Quiero hacerme socio

Puedes asociarte online rellenando el correspondiente formulario. En breve nos pondremos en contacto contigo y te remitiremos la información necesaria.

Ser socio implica el pago de una cuota mínima de 10€ euros mensuales, simplemente especifique en la solicitud la cantidad con la que desea colaborar.

Formulario Socio Colaborador

Formulario Socio Afectado





Tus datos

Aportaré

Información bancaria







En caso de querer aportar más información haga click aquí.

Completar dicho formulario es de carácter voluntario (se recomienda rellenarlo para la creación de un censo de niños afectados por esclerosis tuberosa para saber el número total de afectados, la incidencia, prevalencia en la población, así como las características individuales en cada caso.





Toda la información que nos facilite será de carácter voluntario y confidencial. Sus datos personales se incluirán en un fichero propiedad de la Asociación y cuya única finalidad será la de proporcionar estadísticas su uso en investigación. Usted puede acceder, modificar o cambiar sus datos, contactando con nosotros mediante solicitud por escrito dirigida a la dirección de la Asociación.

1.-Datos Personales

2.-Datos Escolares

3.-Historia clínica y antecedentes familiares

4.-Datos Sociodemográficos

Déficits vinculados al síndrome*: Deficiencia VisualDeficiencia AuditivaDeficiencia MotóricaDeficiencia MentalEpilepsia

4.-Datos Sociodemográficos

No hay antecedentes familiares conocidosPadreMadreAbuelosHermanosPrimosTíosOtros Familiares